Los errores médicos siguen siendo una de las principales causas de muerte, pero los sistemas sanitarios siguen luchando por reducirlos. El miedo a las consecuencias legales, el secreto institucional y la mala comunicación impiden que la sanidad aprenda del fracaso. Aboga por un cambio cultural hacia la transparencia, la responsabilidad y la seguridad psicológica, enmarcando el aprendizaje de los errores como esencial para salvar vidas y restaurar la confianza en la medicina.
Los errores médicos siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial, rivalizando con las enfermedades cardíacas y el cáncer. Sin embargo, aunque la medicina ha avanzado de forma notable en el tratamiento de enfermedades, ha avanzado mucho menos en la prevención de daños evitables.
Un nuevo artículo de perspectiva del profesor Mayer Brezis de la Universidad Hebrea de Jerusalem, analiza por qué los esfuerzos para reducir los errores médicos a menudo quedan cortos y qué debe cambiar para proteger a los pacientes.
El artículo sostiene que las mayores barreras para la seguridad del paciente no son tecnológicas ni científicas, sino culturales. El miedo a las consecuencias legales, la defensividad institucional y una amplia reticencia a reconocer la responsabilidad llevan frecuentemente a las organizaciones sanitarias a negar u ocultar errores en lugar de aprender de ellos. Este enfoque de “negar y defender”, explica el profesor Brezis, impide una corrección significativa y permite que los mismos errores se repitan.
El profesor Brezis se basa en décadas de trabajo en calidad y seguridad sanitaria, así como en una tragedia familiar personal, para ilustrar cómo la resistencia a la transparencia puede retrasar reformas que salvan vidas. Destaca las fallas de comunicación como una de las principales causas de errores médicos, señalando que muchos profesionales sanitarios dudan en alzar la voz cuando algo parece mal, por miedo a ser culpados o a represalias. La evidencia de los sistemas sanitarios y otros campos de alto riesgo muestra que los entornos que carecen de seguridad psicológica son mucho más propensos a fallos catastróficos.
“Los errores se vuelven mortales cuando los sistemas se niegan a aprender de ellos”, dice el profesor Brezis. “Reconocer el fracaso y asumir la responsabilidad no consiste en asignar culpas. Se trata de prevenir la próxima tragedia y dar sentido al sufrimiento que ya ha ocurrido. Lo supe de primera mano tras la muerte de mi nieto, cuyo defecto cardíaco complejo pasó por alto en una ecografía de embarazo. Tras su tragedia, se implementó a nivel nacional el cribado universal de oximetría de pulso, un paso que probablemente salva a decenas de niños cada año del mismo destino”.
El artículo pide un cambio hacia una cultura de apertura, humildad y escucha respetuosa, en la que los errores se revelen, discutan y abordan de forma constructiva.
El profesor Brezis enfatiza que el liderazgo desempeña un papel fundamental en fomentar la seguridad psicológica, animar al personal a alzar la voz y transformar el fracaso en mejora en lugar de en silencio.
En última instancia, la perspectiva sostiene que reducir los errores médicos requiere replantearse cómo responden los sistemas sanitarios cuando las cosas van mal. La transparencia, la rendición de cuentas y el aprendizaje organizacional no son ideales opcionales, concluye el profesor Brezis, sino herramientas esenciales para salvar vidas y restaurar la confianza en la sanidad.
El principal desafío es conceptual; reconocer que el fracaso es esencial para el progreso. Los errores médicos pueden reducirse comprendiendo sus valiosas oportunidades de aprendizaje y asumiendo la responsabilidad de mejorar.
El artículo de investigación titulado “Why Do We Fail at Reducing Medical Errors? Assuming Responsibility to Leverage Failure into Improvement”, ya está disponible en Risk Management and Healthcare Policy.
Investigador:
Mayer Brezis
Centro Médico Hadassah-Universidad Hebrea y Escuela Braun de Salud Pública, Universidad Hebrea de Jerusalem.
